A transição do tratamento para antagonista da vitamina K (AVK) tem um anticoagulante oral não antagonista da vitamina K (DOAC) no pacientes idosos frágeis com fibrilação atrial não valvular está associado a mais complicações hemorrágicas do que o tratamento continuado com AVK. Este é o principal resultado, em parte inesperado, proveniente do Estudo FRAIL-AFapresentado durante sessão Hot Line no Congresso ESC 2023 e, simultaneamente, publicado na revista Circulation (1).

As condições do estudo
Como se sabe, em pacientes com fibrilação atrial (FA), os DOACs são preferidos aos AVKs para prevenção de acidente vascular cerebral (2). Desde que o primeiro inibidor da trombina, o dabigatrano, seguido de perto pelos inibidores do factor Xa, apixabano, rivaroxabano e edoxabano, entrou em ensaios clínicos há quinze anos, a classe NOAC tem demonstrado consistentemente superioridade sobre a varfarina em termos de segurança, juntamente com a vantagem de tomar um medicação oral que não requer monitoramento periódico do INR.

Contudo, estudos realizados com NOACs excluíram pacientes idosos, especialmente os frágeis. Dado que esta população é particularmente propensa a quedas e hemorragias, especulou-se que mesmo os pacientes frágeis provavelmente se sairiam melhor com os novos medicamentos.

Embora a prevalência de fragilidade na população em geral seja de cerca de 12%, chega a 18% nos idosos, grupo conhecido por apresentar maior risco de FA (fibrilação atrial) e acidente vascular cerebral.

As atuais diretrizes da ESC sobre FA, lembram os autores do estudo, especificam, a partir de 2020, que os pacientes com FA recém-diagnosticada devem iniciar um NOAC (Classe IA); além disso, aqueles em terapia com varfarina com tempos de permanência na faixa terapêutica (TTR) reduzidos também devem mudar para a terapia com DOAC (2).

Um documento de consenso de especialistas de 2023 sobre o tratamento de arritmias em pacientes frágeis, de autoria da European Heart Rhythm Association, foi além, sugerindo que os benefícios do uso de um NOAC em vez da varfarina são “provavelmente consistentes em pacientes com FA frágil e não frágil”. (3) .

No entanto, até agora, os dados que comparam AVKs com DOACs em pacientes idosos frágeis com FA têm sido limitados, e não está claro se as pessoas atualmente tratadas com AVKs deveriam mudar para DOACs.
Daí o desenvolvimento do estudo FRAIL-AF, que teve como objetivo verificar se a transição do tratamento AVK para DOA foi superior em termos de complicações hemorrágicas maiores e/ou não maiores clinicamente relevantes em pacientes idosos frágeis com fibrilação auricular (1).

Características do estudo
Os pacientes do estudo FRAIL-AF, recrutados fora do hospital, tinham FA não valvular, tinham pelo menos 75 anos de idade e tinham uma pontuação de fragilidade (especificamente o indicador de fragilidade de Groningen) superior ou igual a mais de 3 anos e eram em tratamento com AVK em um dos sete centros de trombose participantes localizados na Holanda. Os doentes com compromisso renal grave (taxa de filtração glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2) ou com fibrilhação da válvula auricular foram excluídos da aleatorização.

Os participantes do estudo foram randomizados, abertos, em um desenho 1:1, para receber um regime de tratamento que incluía a mudança de um AVK para um NOAC ou a continuação do tratamento com um AVK.
Foram utilizados os quatro DOAs disponíveis e a escolha do DOA ficou a critério do médico assistente. O DOAC mais utilizado foi a rivaroxabana (50,2%), seguida da apixabana (17,4%), edoxabana (16,5%) e dabigatrana (8,6%). O período de acompanhamento foi de 12 meses.

Resultados primários e secundários
O desfecho primário foi sangramento maior ou não maior clinicamente relevante, o que ocorrer primeiro, representando o evento fatal como risco contribuinte.
As análises de intenção de tratar foram estratificadas por função renal.

Os desfechos secundários foram eventos tromboembólicos: acidente vascular cerebral isquêmico, ataque isquêmico transitório e/ou tromboembolismo arterial periférico.

Resultados principais
Os investigadores do ensaio recrutaram 1.330 pacientes entre janeiro de 2018 e abril de 2022, randomizando-os para um dos grupos de estudo listados acima. Os pacientes tinham idade média de 83 anos, dos quais 38,8% eram mulheres.
Após 163 eventos de resultados primários (101 em pacientes submetidos a mudança de tratamento, 61 em pacientes em tratamento contínuo com AVK), o estudo foi interrompido por recomendação do Comitê de Segurança e Monitoramento de Dados após uma análise predefinida.

A partir dos dados de um ano, o objetivo primário composto de hemorragia grave clinicamente relevante ocorreu em 9,4% dos doentes no braço AVK e em 15,3% dos doentes no braço NOAC (HR: 1,69; IC 95%: 1,23-2,32). . ).

Analisadas separadamente, as taxas de sangramento maior (2,4 versus 3,6; HR: 1,52; IC 95%: 0,81-2,87) e sangramento clinicamente relevante (7,4 versus 12,9; HR: 1,77; IC 95%: 1,24-2,52) foram todas Significativamente menor. no braço AVK.

A mesma tendência foi observada para o desfecho secundário de eventos tromboembólicos.
Especialmente:
– O HR de eventos tromboembólicos foi de 1,26 (IC 95%: 0,60-2,61)
– Houve 6 eventos tromboembólicos no braço DOA em comparação com 13 no braço AVK, resultando em taxas de incidência de 2,6 (IC de 95%: 1,5 a 4,3) e 2,1 (IC de 95%: 1,1 a 3,6) por 100 pacientes-ano , respectivamente.

Comentários sobre o estudo
“A mudança da terapia com AVK para DOAC em pacientes idosos frágeis com fibrilação atrial foi associada a mais complicações hemorrágicas do que a manutenção da terapia com AVK”, concluiu. Linda JoostenMD (University Medical Center Utrecht, Holanda), que apresentou o estudo no congresso – Este maior risco de sangramento com DOACs não foi compensado por um menor risco de eventos tromboembólicos.

Portanto, na ausência de uma indicação clara, os dados sugerem não considerar a mudança do tratamento com AVK para o tratamento com DOAC em doentes idosos frágeis com FA não valvular.
Comentando as suas observações, Joosten admitiu que “…os resultados foram diferentes do esperado. A hipótese testada neste estudo de superioridade foi que a mudança de um AVK para um DOAC resultou em menos hemorragia; no entanto, observámos o oposto”.

Também moderador da sessão em que o estudo foi apresentado, Carlos AguiarMD (Hospital de Santa Cruz, Lisboa, Portugal), descreveu os resultados como “incríveis”.

Suas conclusões, no entanto, pedem cautela: “Na ausência de dados de ensaios clínicos randomizados, devemos ter muito cuidado ao extrapolar dados de estudos principais para populações não incluídas em tais estudos – acrescenta ele”.

NC

Bibliografia
1) PT Joosten LPT et al. Segurança de trocando de um antagonista da vitamina K a um anticoagulante oral não antagonista da vitamina K em pacientes idosos frágeis com fibrilação atrial: resultados do ensaio clínico randomizado FRAIL-AF. tráfego. 2023; Epub antes da impressão.
Leis

2) Hindricks G et al. Diretrizes ESC 2020 para o diagnóstico e tratamento da fibrilação atrial desenvolvidas em colaboração com a Associação Europeia de Cirurgia Cardiotorácica (EACTS). Eur Coração J. 2020; 42: 373-498.

3) Savelieva I et al. Documento de consenso de especialistas da EHRA sobre o tratamento de arritmias na síndrome de fragilidade, endossado pela Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS) e Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA) . ). Europa. 2023; 25: 1249-1276.